Gelieve slechts één schadegebeurtenis per aangifte aan ons door te geven.

Aandacht
Indien er een tegenpartij is, gelieve dan ook het Europees aanrijdingsformulier mee te sturen
Aandacht
Voor een snelle afhandeling van uw schadedossier vragen wij om enkele foto's van de schade, specifiek met betrekking tot dit schadegeval, mee te sturen.
Selecteer bestandAanpassen Verwijder
Selecteer bestandAanpassen Verwijder
Selecteer bestandAanpassen Verwijder
Selecteer bestandAanpassen Verwijder
Selecteer bestandAanpassen Verwijder




Geen hersteller gevonden voor de gekozen postcode
Contact gegevens

Uw e-mail adres:

Nummerplaat:

Organisatie:

Naam huidige bestuurder:

E-mail huidige bestuurder:

Telefoon huidige bestuurder:

Geboortedatum huidige bestuurder:

Naam feitelijke bestuurder:

Het ongeval

Datum van ongeval:

Plaats:

Met gekwetsen:

Is er een tegenpartij:

Omstandigheden van het ongeval:

Beroep gedaan op pechverhelping:

Pechverhelpingsdienst:

Specifieer:

Hebt u een vervangwagen gekregen:

Werd de wagen gesleept:

Naar waar werd de wagen gesleept:

Schade

Plaats van de schade(s):

Omschrijving van de schade:

Politie

Is de politie ter plaatse geweest:

PV-nummer:

Datum PV:

Werd er een alcoholtest afgelegd:

Wat was het resultaat van de test:

Hersteller

Kies een erkende hersteller:

Adres:

Postcode:

Gemeente:

Telefoon:

Email: